Consenso da Associação Brasileira do Climatério
Benefícios
Os estudos mostram que a terapêutica hormonal alivia efetivamente
os sintomas do climatério, como ondas de calor (fogachos),
insônia, irritabilidade, depressão e distúrbios
relacionados aos órgãos genitais (ressecamento vaginal,
prurido vulvar e incontinência urinária, entre outros),
proporcionando melhor qualidade de vida às mulheres.
O presidente do Conselho Científico da Sobrac e coordenador
geral do consenso, Dr. César Eduardo Fernandes, explica
que outra vantagem da TH é prevenir e tratar a osteoporose
(redução da massa óssea que provoca manifestações
dolorosas e aumento do risco de fraturas). "Há evidências
na literatura sobre a eficácia da TH na redução
de fraturas por osteoporose quando é feito o uso de estrogênio
isolado ou associado ao progestagênio", informa.
Indicações e contra-indicações
Para indicar a TH, o consenso da Sobrac informa que o médico
deve observar se os sintomas da menopausa, principalmente ondas
de calor, alterações menstruais, atrofia urogenital
e tendência à osteoporose, interferem na qualidade
de vida da paciente. "Nesses casos, os estudos científicos
apresentam benefícios comprovados", destaca Fernandes.
Mas as contra-indicações devem ser igualmente avaliadas.
O médico deve verificar se a paciente possui antecedentes
ou riscos elevados de doenças como tromboembolia, câncer
de mama, câncer de endométrio e doença hepática,
além de apresentar sangramento vaginal não diagnosticado
ou porfiria (distúrbio provocado por deficiências
de enzimas).
Menor dose efetiva
Muitos dos efeitos benéficos e adversos da terapia estão
relacionados à dose hormonal, por isso, a tendência
é que elas sejam reduzidas, de forma a trazer perspectivas
para diminuir os riscos do tratamento. "A menor dose efetiva
é a mais indicada", informa Fernandes.
Tratamento individualizado
Até quando a TH deve ser mantida? De acordo com o documento
da Sobrac ainda não há um consenso sobre essa questão,
mas a continuação ou interrupção depende
de criteriosa análise da relação risco/benefício.
"O tratamento deve ser individualizado, pois é preciso
acompanhar a manutenção dos benefícios, a
melhora da qualidade de vida e o aparecimento de efeitos adversos",
ressalta o médico. "A preferência da mulher
em continuar ou não o tratamento é um item importante
a ser considerado", completa.
Os hormônios
Os principais hormônios empregados na TH são os
estrogênios e os progestagênios, além dos androgênios
e outros.
Os estrogênios naturais são aqueles constituídos
por moléculas idênticas às produzidas pelo
organismo feminino, mesmo que sejam através de síntese
em laboratório. Esse é o caso dos hormônios
estradiol, estrona e estriol, e seus ésteres (valerato
de estradiol).
Os progestagênios foram inseridos na terapêutica
para proteger o endométrio (revestimento interno do útero).
Os estudos indicam que o uso desses hormônios pode contribuir
para a piora de alguns dos sintomas da menopausa, por exemplo,
irritabilidade, depressão, aumento do peso e retenção
de líquido. Outro fato é que alguns progestagênios
podem neutralizar o efeito positivo do estrogênio sobre
alguns órgãos e sistemas, por exemplo sobre os vasos
sangüíneos e lípides plasmáticos, e
também podem aumentar os riscos de câncer de mama.
Por isso é importante que a associação escolhida
para a terapia hormonal contenha um progestagênio diferenciado
e que não interfira nos efeitos benéficos do estrogênio.
Com o aparecimento de androgênios derivados da testosterona
natural, que permite a liberação de quantidades
mais constantes, mas em doses menores, existem boas possibilidades
de que esse hormônio seja adotado com maior freqüência
para a terapia hormonal.
A tibolona e os chamados SERM (moduladores seletivos dos receptores
de estrogênio), são substâncias com ações
distintas dependendo do órgão ou sistema considerado,
que podem ter ações estrogênicas, progestagênicas
e androgênicas. São modalidades de tratamentos com
indicações específicas para determinado objetivo
terapêutico, em geral indicados para mulheres na pós-menopausa.
Influência da TH sobre as doenças cardiovasculares
(DCV)
Até meados da década passada estudos observacionais
mostravam que a terapêutica hormonal poderia oferecer proteção
cardiovascular às mulheres na pós-menopausa. Após
1998, foram publicados estudos que questionaram o papel da TH
na prevenção das doenças cardiovasculares
(DCV), o que gerou grande controvérsia sobre o assunto.
O documento da Sobrac relata um aspecto importante da TH versus
o risco vascular: a chamada "janela de oportunidade",
que pressupõe a existência de um período oportuno
para iniciar a terapia e prevenir as conseqüências
da deficiência estrogênica. Se ultrapassada essa fase,
ou perdida essa oportunidade, a TH não seria eficaz para
prevenir distúrbios do coração.
O consenso informa que não se pode afirmar que a TH só
apresente riscos cardiovasculares e não ofereça
qualquer benefício de proteção. Apesar da
necessidade de confirmação por estudos controlados,
parece que a terapia, se corretamente empregada, pode ser de grande
valor na prevenção primária das DCV. Mas,
devido à ausência de comprovação desse
aspecto, essa indicação não é recomendável.
Além disso, a TH não deve substituir as medidas
de prevenção das doenças cardiovasculares
já consagradas pela comunidade médica.
Para o coordenador geral do consenso, outras medidas são
importantes para minimizar os fatores de risco das DCVs. "A
paciente deve ser estimulada a mudar hábitos de vida, com
orientação nutricional apropriada e prática
de exercícios regulares", orienta Fernandes.
Influência da TH sobre o câncer de mama
As pesquisas apontaram que a adição de progestagênios
aos estrogênios em TH aumenta o risco de câncer de
mama após 5 anos de uso, enquanto a terapêutica apenas
com estrogênios isoladamente não parece aumentar
este risco.
Em recente divulgação, o Instituto Nacional de
Saúde (NIH - National Institute of Healthy) dos Estados
Unidos encerrou um importante braço da pesquisa do Women's
Health Initiative (WHI) - estudo polêmico sobre a TH publicado
em 2002 que revelou o risco de câncer de mama - com 11 mil
mulheres tratadas aleatoriamente com estrogênio isolado
ou placebo. Após sete anos completos do trabalho não
houve alteração na incidência de câncer
de mama.
Se o câncer de mama for diagnosticado, a recomendação
atual é que a terapêutica hormonal seja interrompida,
independentemente da existência de estudos retrospectivos
que não demonstram piora no prognóstico a curto
prazo.
Sobre a Sobrac
A Associação Brasileira de Climatério (Sobrac)
foi fundada em 1986 por um grupo de médicos interessados
no estudo do climatério (masculino e feminino). Hoje a
instituição conta com mais de três mil sócios
no País, congregando profissionais da saúde, professores
e pesquisadores. A entidade tem como objetivo contribuir para
o aperfeiçoamento da classe médica, particularmente
ginecologistas, por meio de publicações e eventos,
além de difundir informações atualizadas
sobre o assunto à sociedade.